Toplumda Antibiyotik direnci olarak bilinen durum literatürlerdeki tıbbi adı “Antimikrobiyal Direnç” olarak bilinir, kısaltması AMD. 2019 yılı itibariyle dünya çapında ve ülkemizde bu durumla ilgili ciddi artış olabileceği düşüncesiyle bu makaleyi hazırladım.
Ana unsurlar
- Antimikrobiyal direnç (AMD), bakteriler, parazitler, virüsler ve mantarların neden olduğu sürekli artan enfeksiyon yelpazesinin etkili bir şekilde önlenmesini ve tedavisini tehdit eder.
- AMD, tüm devlet sektörlerinde ve toplumda eylem gerektiren küresel halk sağlığı için giderek daha ciddi bir tehdittir.
- Etkili antibiyotik olmadan büyük cerrahi ve kanser kemoterapisinin başarısı tehlikeye girer.
- Dirençli enfeksiyonu olan hastalar için sağlık bakım maliyeti, uzun hastalık süresi, ek testler ve daha pahalı ilaçların kullanımı nedeniyle dirençsiz enfeksiyonu olan hastalar için bakımdan daha yüksektir.
- 2016 yılında 490.000 kişi küresel olarak çok ilaca dirençli TB (Tüberküloz, Verem) geliştirdi ve ilaç direnci HIV ve sıtmaya karşı mücadeleyi zorlaştırmaya başladı.
Antimikrobiyal direnç nedir?
Rastgele ilaç kullanımı durumunda mikroplar ilaca karşı direnç geliştirir ve ilaçlar etkisiz hale gelir. Mikroplar çoğalmaya devam eder.
Antimikrobiyal direnç, mikroorganizmalar (bakteri, mantar, virüs ve parazitler gibi), antimikrobiyal ilaçlara (antibiyotikler, antifungaller, antiviraller, antimailler ve antelmintikler gibi) maruz kaldıklarında değiştiğinde meydana gelir.
Antimikrobiyal direnç geliştiren mikroorganizmalara bazen “süper böcek” denir. Sonuç olarak, ilaçlar etkisiz hale gelir ve enfeksiyonlar vücutta kalır ve diğerlerine yayılma riskini arttırır.
Antimikrobiyal direnç küresel bir endişedir
Yeni direniş mekanizmaları küresel olarak ortaya çıkıyor ve yayılıyor, yaygın bulaşıcı hastalıkları tedavi etme yeteneğimizi tehdit ediyor, uzun süreli hastalık, sakatlık ve ölümle sonuçlanıyor.
Enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi için etkili antimikrobiyaller olmadan organ nakli, kanser kemoterapisi, diyabet yönetimi ve büyük cerrahi (örneğin sezaryen veya kalça protezi) gibi tıbbi prosedürler çok yüksek risk haline gelir.
Antimikrobiyal direnç, hastanelerde uzun süre kalması ve daha yoğun bakım gerektirmesi ile sağlık bakım maliyetini arttırmaktadır.
Antimikrobiyal direnç, Binyıl Kalkınma Hedefleri’nin kazanımlarını riske sokmakta ve Sürdürülebilir Kalkınma Hedeflerinin başarısını tehlikeye atmaktadır.
Antibiyotik Direncin ortaya çıkışını ve yayılmasını ne hızlandırır?
Antimikrobiyal direnç, genellikle genetik değişikliklerle zamanla doğal olarak ortaya çıkar. Bununla birlikte, antimikrobiyallerin kötüye kullanılması ve aşırı kullanılması bu süreci hızlandırmaktadır. Birçok yerde, antibiyotikler insanlarda ve hayvanlarda aşırı kullanılır ve kötüye kullanılır ve genellikle profesyonel gözetim olmadan verilir.
Kötüye kullanma örnekleri arasında soğuk algınlığı ve grip gibi viral enfeksiyonlara sahip kişiler tarafından alındıklarında ve hayvanlarda büyüme destekleyicileri olarak verildiklerinde veya sağlıklı hayvanlarda hastalıkları önlemek için kullanılmaları yer alır.
Antimikrobiyal dirençli mikroplar insanlarda, hayvanlarda, yiyeceklerde ve çevrede (su, toprak ve havada) bulunur. Hayvansal kökenli yiyecekler de dahil olmak üzere insanlar ve hayvanlar arasında yayılabilirler ve kişiden kişiye. Kötü enfeksiyon kontrolü, yetersiz sağlık koşulları ve uygun olmayan gıda kullanımı, Antibiyotik Direncinin yayılmasını teşvik eder.
Mevcut durum nedir?
Bakterilerde direnç
Her ülkede antibiyotik direnci mevcuttur.
İlaca dirençli bakterilerin neden olduğu enfeksiyonları olan hastalar, daha kötü klinik sonuçlar ve ölüm riski altındadır ve aynı bakterilerin dirençli olmayan suşları ile enfekte olan hastalardan daha fazla sağlık kaynağı tüketmektedir.
Klebsiella pneumoniae‘deki direnç – hayatı tehdit edici enfeksiyonlara neden olabilen yaygın bağırsak bakterileri – son çare tedaviye (karbapenem antibiyotikler) dünyanın tüm bölgelerine yayılmıştır. K. pneumoniae , pnömoni, kan dolaşımı enfeksiyonları ve yenidoğan ve yoğun bakım ünitesindeki hastalarda enfeksiyon gibi hastane kaynaklı enfeksiyonların ana nedenidir. Bazı ülkelerde, direnç nedeniyle, karbapenem antibiyotikler K. pneumoniae enfeksiyonları için tedavi edilen kişilerin yarısından fazlasında çalışmaz.
Karbapenemler, beta laktam antibiyotiklerin en yeni grubunu oluşturan, spektrumları çok geniş antibiyotiklerdendir. Gram negatif, Gram pozitif aerop bakteriler ve anaerop bakterilere etkili olabilen karbapenemlerin klinik kullanımda olan üyeleri imipenem ve meropenemdir; son yıllarda bu grubun üçüncü üyesi ertapenem de kullanım alanına girmiştir.
Türkiye Klinikleri
Escherichia coli (E. coli) de idrar yolu enfeksiyonlarının (florokinolon antibiyotikler) tedavisinde en çok kullanılan ilaçlardan birine direnç durumu çok yaygındır. Dünyanın birçok yerinde bu tedavinin şu anda hastaların yarısından fazlasında etkisiz kaldığı ülkeler var.
FDA, florokinolon sınıfı antibiyotiklerin sinüzit, bronşit ve komplike olmayan idrar yolları enfeksiyonlarının tedavisinde kullanılmaması gerektiğini bildirdi. Bu antibiyotik grubun ciddi yan etkileri olduğu aslında yeni ortaya çıkmış değil; bunlar çok uzun zamandır biliniyor ve FDA’ nın da bununla ilgili uyarıları da var.)
Prof. Dr. Ahmet Rasim Küçükusta
Bel soğukluğu tedavisi için son çare (3. kuşak sefalosporin antibiyotikler) tedavisindeki başarısızlık en az 10 ülkede (Avustralya, Avusturya, Kanada, Fransa, Japonya, Norveç, Slovenya, Güney Afrika, İsveç, Büyük Britanya Birleşik Krallığı ve Kuzey İrlanda) doğrulandı.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) kısa bir süre önce ortaya çıkan Antibiyotik Direncini ele almak için bel soğukluğunun (Gonore) tedavi rehberini güncellemiştir. DSÖ’nün yeni kuralları, yüksek direnç seviyelerinden dolayı gonore tedavisi için kinolonlar (bir antibiyotik sınıfı) önermemektedir. Ek olarak, klamidya enfeksiyonları ve sifiliz için tedavi rehberlerini de güncellendi.
Sağlık tesislerinde ve toplumda ciddi enfeksiyonların yaygın bir nedeni olan Staphlylococcus aureus‘un neden olduğu enfeksiyonları tedavi etmek için birinci basamak ilaçlara karşı direnç yaygındır. MRSA (metisiline dirençli Staphylococcus aureus ) olan kişilerin, enfeksiyona dirençli olmayan bir şekli olan insanlardan %64 daha fazla öleceği tahmin edilmektedir. MRSA süper virüs olarak da bilinir.
MRSA enfeksiyonlarının çoğu, hastanelerde veya bakım evleri ve diyaliz merkezleri gibi diğer sağlık kurumlarında bulunan kişilerde ortaya çıkar.
Colistin, karbapenemlere dirençli Enterobacteriaceae‘nin neden olduğu hayatı tehdit eden enfeksiyonlar için son çare tedavisidir. Kolistine karşı direnç, son zamanlarda birçok ülkede ve bölgede tespit edildi ve bu tür bakterilerin neden olduğu enfeksiyonları tedavi edilemez hale getirdi.
Tüberkülozda direnç (TB)
Dünya Sağlık Örgütü, 2014 yılında, en güçlü 2 TB ilacına karşı dirençli bir tür tüberkülozu olan yaklaşık 480.000 yeni ilaca dirençli tüberküloz vakasının (MDR-TB) olduğunu tahmin etmektedir. Bunların sadece dörtte biri (123 000 vaka) tespit edildi ve rapor edildi. MDR-TB, dayanıklı olmayan TB için olanlardan çok daha uzun ve daha az etkili olan tedavi kursları gerektirir. Global olarak, MDR-TB hastalarının sadece yarısı 2014’te başarıyla tedavi edildi. (kaynak: WHO)
2014’teki yeni TB vakaları arasında, %3.3’ünün çok ilaca dirençli olduğu tahmin edilmektedir. Bu oran daha önce TB için tedavi edilen ve %20 oranında olan insanlar arasında daha yüksektir.
105 ülkede, en az 4 çekirdek anti-TB ilacına dirençli bir tüberküloz şekli olan ilaca dirençli tüberküloz (XDR-TB) tanımlanmıştır. MDR-TB’li kişilerin yaklaşık% 9.7’sinin XDR-TB’ye sahip olduğu tahmin edilmektedir.
Sıtmaya karşı direnç
Sıtma (Malaria), Plasmodium parazitinin beş faklı türünün (P.falciparum, P.vivax, P.ovale, P.malariae ve P.knowlesi) neden olduğu bir hastalıktır. Temmuz 2016’dan itibaren, P. falciparum sıtma (ACTem olarak da bilinen artemisinin bazlı kombinasyon terapileri) için birinci basamak tedaviye direnç, Büyük Mekong bölgesi altındaki 5 ülkede (Kamboçya, Lao Halk Demokratik Cumhuriyeti, Myanmar, Tayland ve Vietnam) doğrulandı.
Çoğu yerde, artemisine dirençli enfeksiyonları olan hastalar, etkili bir partner ilacı içeren bir ACT ile tedavi edilmeleri şartıyla, tedaviden sonra tamamen iyileşirler. Bununla birlikte, Kamboçya-Tayland sınırı boyunca, P. falciparum , mevcut tüm antimalaral ilaçlara karşı dirençli hale geldi ve tedaviyi daha zorlu hale getirdi ve yakından izlenmesini gerektirdi. Çok ilaca dayanıklılığın yakında alt bölgenin diğer kısımlarında da ortaya çıkması konusunda gerçek bir risk vardır. Dirençli suşların dünyanın diğer bölgelerine yayılması büyük bir halk sağlığı sorununa neden olabilir ve sıtma kontrolünde önemli kazanımları tehlikeye atabilir.
Çin’in yanı sıra 5 ülkenin tümü tarafından ” DSÖ Büyük Mekong Bölgesinde Sıtma Yok Etme Stratejisi ” (2015-2030) onaylandı.
HIV Direnci
HİV, İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü veya daha bilinen adıyla HIV, bağışıklık sistem hücrelerini hedef alarak enfeksiyon oluşturan ve enfeksiyonun ilerlemesi durumunda Edinilmiş İmmün Yetmezlik Sendromuna (AIDS) neden olabilen bir virüstür.
2010 yılında, gelişmekte olan ülkelerde antiretroviral tedaviye (ART) başlayan kişilerin %7’si ilaca dirençli HIV’ye sahipti. Gelişmiş ülkelerde, aynı rakam %10-20 idi. Bazı ülkeler yakın zamanda HİV tedavisine başlayanlar arasında %15 veya üzerinde seviyelerde ve tedaviye yeniden başlayanlar arasında %40’lara varan seviyeler bildirmişlerdir. Bu acil dikkat gerektirir.
Artan direnç seviyeleri, ikinci ve üçüncü basamak rejimlerinin birinci basamak ilaçlara göre sırasıyla 3 kat ve 18 kat daha pahalı olması nedeniyle önemli ekonomik etkilere sahiptir.
Eylül 2015’ten bu yana DSÖ, HIV ile yaşayan herkesin antiretroviral tedaviye başlamasını tavsiye etti. ART’in daha fazla kullanılması, dünyanın tüm bölgelerinde ART direncini daha da arttırması beklenmektedir.
Birinci basamak ART rejimlerinin uzun vadeli etkinliğini en üst düzeye çıkarmak ve insanların en etkili rejimi almasını sağlamak için, direnci izlemeye devam etmek ve daha fazla ortaya çıkmasını ve yayılmasını en aza indirmek için esastır. Ülkeler, ortaklar ve paydaşlarla istişare içinde, DSÖ şu anda yeni bir ” HIV İlaç Direnci için Küresel Eylem Planı (2017-2021) ” geliştiriyor.
Gripte direnç
Antiviral ilaçlar, salgın ve pandemik influenza tedavisinde önemlidir. Şimdiye kadar, hemen hemen tüm insanlarda dolaşan influenza A virüslerinin bir antiviral ilaç kategorisine karşı dirençli olduğu – M2 İnhibitörleri (amantadin ve rimantadin). Bununla birlikte, neuraminidase inhibitörü oseltamivir’e direnç sıklığı düşük kalır (%1-2). Antiviral duyarlılık, WHO Küresel Grip Sürveyans ve Müdahale Sistemi aracılığıyla sürekli izlenmektedir.
Koordine eylem ihtiyacı
Antimikrobiyal direnç, tüm toplumu etkileyen ve birbirine bağlı birçok faktör tarafından yönlendirilen karmaşık bir sorundur.
- Tek, yalıtılmış müdahalelerin etkisi sınırlıdır. Antibiyotik Direncin ortaya çıkmasını ve yayılmasını en aza indirmek için koordineli eylem gereklidir.
- Tüm ülkelerin AMD’de ulusal eylem planlarına ihtiyacı var.
- Yeni antimikrobiyal ilaçların, aşıların ve teşhis araçlarının araştırılması ve geliştirilmesinde daha fazla yenilik ve yatırım gerekmektedir.
DSÖ tepkisi
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ, WHO), ülkelerin ulusal eylem planlarını geliştirmelerine yardımcı olmak ve sağlık ve sürveyans sistemlerini güçlendirmek ve böylece antibiyotik direnci önlemeleri ve yönetmelerini sağlamak için teknik yardım sağlıyor. Kanıt tabanını güçlendirmek ve bu küresel tehdide yeni tepkiler geliştirmek ortaklarla işbirliği yapıyor.
DSÖ, Birleşmiş Milletler Gıda ve Tarım Örgütü (FAO) ve Dünya Hayvan Sağlığı Örgütü (OIE) ile bir ‘Tek Sağlık‘ yaklaşımında, optimal antibiyotik direncinin ortaya çıkmasını ve yayılmasını önlemek için en iyi uygulamaları teşvik etmek amacıyla yakın çalışmaktadır. Bu çalışmalar hem insanlarda hem de hayvanlarda antibiyotik kullanımını kapsamaktadır.
Eylül 2016’da New York’taki Birleşmiş Milletler Genel Kurulunda Devlet Başkanları tarafından onaylanan siyasi bir bildiri, dünyanın birçok ülkesinde, özellikle insan sağlığı, hayvan sağlığı ve tarım başta olmak üzere birçok sektörde antimikrobiyal direncin temel nedenlerini ele almak için geniş ve koordineli bir yaklaşım benimseme taahhüdünü işaret etti.
DSÖ, Üye Devletlere, küresel eylem planına dayanarak, antimikrobiyal direnç konusunda ulusal eylem planları geliştirmelerini desteklemektedir.
DSÖ, antimikrobiyal direnci ele almak için birçok girişime öncülük etmektedir:
Dünya Antibiyotik Farkındalık Haftası
Antibiyotik direnci ve akılcı antibiyotik kullanımı konusunda toplumda ve sağlık çalışanlarında farkındalığı artırmak amacıyla her yıl 18 Kasım’da “Avrupa Antibiyotik Farkındalık Günü” etkinlikleri düzenlenmektedir.
DSÖ 2015 yılından itibaren 18 Kasım gününü içine alan bu haftayı “Dünya Antibiyotik Farkındalık Haftası” olarak ilan etmiştir. Bu haftada, antibiyotik direncinin yayılmasını önlemek için genel halk, sağlık çalışanları, gıda, tarım ve hayvancılık sektörü ve politika yapıcılar arasında en iyi uygulamaların teşvik edilmesi amaçlanmaktadır.
Küresel Antimikrobiyal Direnç Gözetleme Sistemi (GLASS)
DSÖ destekli sistem, karar vermeyi bilgilendirmek, yerel, ulusal ve bölgesel eylemleri yönlendirmek için küresel düzeyde antimikrobiyal dirençle ilgili verilerin toplanması, analizi ve paylaşılmasına standart bir yaklaşımı desteklemektedir.
Global Antibiyotik Araştırma ve Geliştirme Ortaklığı (GARDP)
DSÖ ve İhmal Edilen Hastalıklar için İlaçlar ortak girişimi (DNDi) ortak girişimi olan GARDP, kamu-özel ortaklıkları aracılığıyla araştırma ve geliştirmeyi teşvik etmektedir. 2023 yılına kadar ortaklık, mevcut antibiyotiklerin iyileştirilmesi ve yeni antibiyotik ilaçların girişinin hızlandırılması yoluyla dört yeni tedavi geliştirmeyi ve sunmayı hedefliyor.
Antimikrobiyal Direnç Üzerine Kurumlararası Koordinasyon Grubu (IACG)
Birleşmiş Milletler Genel Sekreteri, uluslararası kuruluşlar arasındaki koordinasyonu artırmak ve bu tehdide karşı sağlık güvenliğine karşı etkili bir küresel eylem sağlamak için IACG’yi kurdu. IACG, Interagency Coordination Group on Antimicrobial Resistance.
IACG, BM Genel Sekreter Yardımcısı ve WHO Genel Müdürü tarafından ortaklaşa yönetilir ve ilgili BM kurumlarının, diğer uluslararası kuruluşların ve farklı sektörlerdeki bireysel uzmanların üst düzey temsilcilerinden oluşur.